Als ondernemer kun je, wanneer je ziek wordt, geen aanspraak maken op een Ziektewet of WIA uitkering. Je moet dus zelf iets regelen voor het geval je arbeidsongeschikt mocht worden. Een mogelijkheid is om je te verzekeren voor arbeidsongeschiktheid door een verzekering af te sluiten bij een verzekeraar, een zogenaamde AOV.
13 september 2017
Wanneer je een AOV wilt afsluiten, vraagt de verzekeraar je om een vragenlijst in te vullen. Door middel van deze vragenlijst probeert de verzekeraar zoveel mogelijk over je te weten te komen om zo het te verzekeren risico goed in te kunnen schatten.
Afhankelijk van je antwoorden op de vragen, zal de verzekeraar je wel, niet of slechts gedeeltelijk en onder bepaalde voorwaarden en/of een hogere premie willen verzekeren. Het spreekt voor zich dat je de vragen naar waarheid moet beantwoorden.
Maar wat nu als je bepaalde bezoekjes aan de huisarts in de voorgaande jaren simpelweg bent vergeten? Of als je de vragen op de vragenlijst op een andere manier interpreteert dan de verzekeraar?
Dat kan je duur komen te staan, want een verzekeraar mag een uitkering terugvorderen en je verzekering beëindigen als achteraf blijkt dat je zaken (misschien zelfs onbedoeld!) verzwegen hebt.
Regelmatig sta ik leden bij in geschillen met hun verzekeraar, waarin de verzekeraar stelt dat niet is voldaan aan de mededelingsplicht. In de praktijk is het lastig om een goed verweer te voeren tegen de stelling dat de mededelingsplicht zou zijn geschonden wanneer bepaalde feiten of gebeurtenissen door de verzekeringsnemer niet zijn vermeld of wanneer de verzekeringsnemer op eigen houtje besluit hoe een bepaalde vraag op de vragenlijst te interpreteren.
De wet
Op grond van artikel 7:930 BW bestaat in beginsel geen recht op een uitkering of slechts onder voorwaarden (artikel 7:930 leden 2 en 3 BW) indien niet voldaan is aan de mededelingsplicht van artikel 7:928 BW.
Artikel 7:928 lid 1 BW luidt: “De verzekeringnemer is verplicht vóór het sluiten van de overeenkomst aan de verzekeraar alle feiten mede te delen die hij kent of behoort te kennen, en waarvan, naar hij weet of behoort te begrijpen, de beslissing van de verzekeraar of, en zo ja, op welke voorwaarden, hij de verzekering zal willen sluiten, afhangt of kan afhangen.”
Jurisprudentie en uitspraken Geschillencommissie financiële dienstverlening (KiFiD)
Dat op de verzekeringsnemer de plicht rust om juiste en volledige informatie te verstrekken en dat zowel de rechter als de Geschillencommissie financiële dienstverlening strikt kijkt naar of er (medische) feiten zijn verzwegen, blijkt ook uit de beschikbare jurisprudentie over dit onderwerp.
Hieronder volgt een aantal voorbeelden uit de praktijk.
De verzekeringsnemer die in 2015 een arbeidsongeschiktheidsverzekering afsluit, een paar jaar later uitvalt wegens rugklachten, maar verzwegen heeft dat hij in 2007 wegens houdingsafhankelijke rugklachten bij de huisarts en vier keer bij de fysiotherapeut is geweest, heeft zijn mededelingsplicht geschonden.
De verzekeringsnemer die de vraag ”Gebruikt(e) u drugs?” met ‘Nee’ beantwoordde, maar vergat te melden dat hij op minderjarige leeftijd (acht jaren voor ingangsdatum van de verzekering) wel eens cocaïne heeft gebruikt, schond ook zijn mededelingsplicht. De betreffende verzekeringsnemer had de vraag geïnterpreteerd alsof er werd gevraagd of hij ooit drugsverslaafd was.
Ook de verzekeringsnemer waarbij op minderjarige leeftijd de diagnose ADHD/PDD-NOS was gesteld en die in verband daarmee langdurig door een kinderpsychiater was begeleid ,schond zijn mededelingsplicht toen hij de vraag “Heeft u wel eens een medisch specialist geraadpleegd? (Zo ja, waarvoor, wanneer, wie?)” met “Nee” beantwoordde. Hij realiseerde zich niet dat de kinderpsychiater ook aan te merken is als medisch specialist.
Wanneer de mededelingsplicht geschonden is, kan de verzekeringsnemer als verweer voeren dat de gevolgen die die verzekeraar hieraan verbindt (bijvoorbeeld het terugvorderen van de uitkering of het plaatsen van een uitsluitingsclausule op de polis of het beëindigen van de verzekering) niet redelijk zijn om dat “een redelijk handelend verzekeraar” de verzekeringsnemer, als de feiten bij de aanvraag bekend waren geweest, alsnog gewoon had verzekerd.
Uit jurisprudentie (Hoge Raad 19 mei 1978, NJ 1978, 607) volgt wat onder het begrip “een redelijk handelend verzekeraar” moet worden verstaan. Voorheen was dit leidend, maar uit recente jurisprudentie blijkt dat dit niet meer de enige maatstaaf is.
In het arrest van 4 april 2017 bepaalde het Gerechtshof Amsterdam dat niet (enkel) van belang is of ‘een redelijk handelend verzekeraar’ bij kennis van de ware stand van zaken een verzekering zou hebben gesloten, maar dat voor de beantwoording van die vraag het acceptatiebeleid van de individuele verzekeraar relevant is. Wanneer de verzekeraar goed beargumenteert aan de hand van de eigen richtlijnen en handleidingen waarom zij de verzekering niet gesloten zou hebben, kan een beroep op het individuele acceptatiebeleid dus slagen.
Het (onbedoeld) verzwijgen van (medische) feiten komt een verzekeringsnemer die een arbeidsongeschiktheidsverzekering afsluit vaak duur te staan. Ik adviseer dan ook om bij je huisarts een journaal op te vragen, zodat je aan de hand daarvan de vragenlijst kan invullen. Zo weet je zeker dat je geen feiten en gebeurtenissen vergeet te melden.
Ewald van Sark
Jurist FNV Zelfstandigen